Attestation de déplacement dérogatoire

En application de l’article 1er du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 :

Je sousigné(e)

Mme/M. : votre prénom et votre nom

Né(e) le : votre date de naissance

Demeurant : votre adresse

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant autorisé par l’article 1er du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 :

Vous choisissez le texte à recopier :

• Aller travailler

déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail (sur justificatif permanent) ou déplacements professionnels ne pouvant être différés ;

• Faire des courses importantes

déplacements pour effectuer des achats de première nécessité dans des établissements autorisés ;

• Aller chez le docteur ou à l’hôpital

déplacement pour motif de santé ;

• Aller voir la famille en urgence

déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants ;

• Faire une promenade ou du sport TOUT SEUL ou en famille
  

déplacements brefs, à proximité du domicile, liés à l’activité physique individuelle des personnes, à l’exclusion de toute pratique sportive collective, et aux besoins des animaux de compagnie.

Fait à : votre ville

Le : la date à : L’heure de votre sortie

Signature : Signez ici AVANT de sortir.